摘 要

病史摘要 患儿，男，出生50 min，体重3.975 kg，身长49 cm。主诉：发现心脏畸形2月余，生后发绀50 min。

症状体征 四肢青紫，颅顶部可扪及一质软包块，大小为4 cm×5 cm×1 cm，边界不清，无明显波动感。四肢肌张力稍低，拥抱反射不完全。

诊断方法 结合患儿体格检查、心电图、胸片、心脏超声、颅脑超声、心脏CT血管造影，诊断为：（1）主动脉狭窄；（2）动脉导管未闭；（3）新生儿肺炎；（4）新生儿颅内出血；（5）新生儿胃肠道出血；（6）巨大儿；（7）产瘤。

治疗方法 动脉导管扎闭术。

临床转归 手术过程顺利，术后送至心外科重症监护室。

适合阅读人群 麻醉科；儿科。

关键词 盐酸戊乙奎醚；氯胺酮；气道分泌物。

作者简介

肖锋

副主任医师，硕士研究生导师。中南大学湘雅二医院麻醉科副主任、中南大学第二临床学院麻醉学教研室副主任。中国医师协会麻醉学医师分会青年委员QS100名校留学，湖南省医学会麻醉学专业分会青年委员，湖南省麻醉医师协会青年委员，《临床麻醉学杂志》青年编委，《麻醉安全与质控》助理编委，《中文版》青年编委。斯坦福大学访问学者，香港大学访问学者。

擅长各类手术的麻醉，特别是老年麻醉，小儿麻醉，心胸血管手术病人的麻醉，心、肺、肝、肾等器官移植手术的麻醉。擅长困难气道处理，危重患者的麻醉管理，低出生体重儿的麻醉管理等。主要研究方向：心肌损伤与心肌保护、脓毒症心肌损伤、糖尿病心肌损伤等。已培养毕业硕士研究生3人。

主持国家自然科学基金项目2项，主持湖南省自然科学基金2项，湖南省卫健委科研计划项目1项，发表SCI论文10篇（单篇最高影响因子10.7865），国内核心期刊5篇，参编学术论著4本。

临床资料

一、一般资料

患儿，男，出生50 min，体重3.975 kg，身长49 cm。主诉：发现心脏畸形2月余，生后发绀50 min。

现病史：患儿因其母“（1）宫内孕41+2周LOA单活胎；（2）怀疑胎儿先天性心脏病”在我院产科顺产出生。生后发绀，反应欠佳，给予对症处理后仍然发绀。Apgar评分：1分钟评分9分（皮肤颜色-1）香港麻醉学硕士，盐酸戊乙奎醚在先心病小儿麻醉中的应用，5分钟评分10分。

二、检查

体格检查：体温（T）36.2 ℃，心率（HR）108 次/min，呼吸频率（R）45 次/min，血压（BP）71/48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。未吸氧下经皮血氧饱和度（SpO2）78%。头围35 cm，体重3.975 kg，身长49 cm。患儿四肢青紫，颅顶部可扪及一质软包块，大小为4 cm×5 cm×1 cm，边界不清，无明显波动感。四肢肌张力稍低，拥抱反射不完全。其余未见异常。

辅助检查

实验室检查：高敏肌钙蛋白T 21.40 pg/ml，白介素6（IL-6）43.60 pg/ml，血浆凝血酶原时间18.1 s，血浆活化部分血浆活酶时间68.0 s，提示凝血功能异常。

床旁心电图：窦性心律、右室增大。

心电图

胸片：卧位胸片未见明显异常，需结合临床及超声。

心脏彩超：（1）升主动脉、主动脉弓、降主动脉连续性好，未见明显中断及缩窄。（2）心脏动脉导管未闭，管道内径6.5 mm，为正常内径的1.5倍，分流基本为右向左分流，偶尔探及左向右分流。

颅脑超声：双侧侧脑室出血（Ⅰ~Ⅱ级），双侧室管膜下囊肿，右侧脉络丛囊肿，双侧侧脑室周围脑实质回声增强声像（Ⅰ度）。

心脏CT血管造影：（1）先心病，动脉导管未闭，可能有房缺合并房间隔瘤，左室发育不良，肺动脉高压。（2）肺多发渗出灶，双侧胸腔积液，考虑心功能不全，肺部感染待排。（3）头部、支气管CT三维重建未见明显异常。

三、诊断

（1）主动脉狭窄；（2）动脉导管未闭；（3）新生儿肺炎；（4）新生儿颅内出血；（5）新生儿胃肠道出血；（6）巨大儿；（7）产瘤。拟行动脉导管扎闭术。

四、麻醉手术过程

19:40入室，监测生命体征：HR 147 次/min，无创上臂袖带血压（NBP）47/35 mmHg，SpO2 77%。

19:40麻醉诱导，予倍他米松1 mg+盐酸戊乙奎醚0.2 mg+艾司氯胺酮5 mg+维库溴铵4 mg+依托咪酯2 mg，可视喉镜气管内插管3.5#，深度5 cm，并于超声引导下行左桡动脉穿刺。

予舒芬太尼1.5 μg+七氟烷持续吸入维持麻醉，手术历时1 h，过程顺利。患儿围术期生命体征平稳，气道阻力15~18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），口咽部及导管内未见明显分泌物。

五、治疗结果、随访与转归

术后送至心外科重症监护室，加强抗感染治疗，同时继续强心、利尿，维持循环稳定及电解质平衡。

讨 论

新生儿对麻醉药物产生的心肌抑制作用特别敏感，丙泊酚或阿片类药物的使用会导致患儿心动过缓，联用艾司氯胺酮不仅可以提供足够的镇痛，还能减少阿片类药物的使用，使患儿血流动力学更加平稳。然而，艾司氯胺酮的使用会引起呼吸道分泌物增加，尤其是儿童。《小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017年）》指出，氯胺酮主要不良反应为气道分泌物增多，通常需要与抗胆碱药合用。

抗胆碱药可减少麻醉时唾液和呼吸道分泌物，降低术后肺部并发症发生风险，防止术中迷走神经反射或其他内脏反射。盐酸戊乙奎醚为选择性抗胆碱药，作用于M1和M3受体，其抑制腺体分泌作用强于东莨菪碱等非选择性抗胆碱药。

一项关于盐酸戊乙奎醚作为麻醉前用药减少呼吸道分泌物的研究纳入了100例择期手术患儿，随机分为盐酸戊乙奎醚组和阿托品组。在手术前30 min，盐酸戊乙奎醚合并5 mg/kg氯胺酮肌内注射。观察患儿用药前及用药后10 min、20 min、30 min、1 h的腺体分泌、血压、心率等情况。

结果显示，在氯胺酮麻醉前给予盐酸戊乙奎醚可较好地抑制腺体分泌。另一项研究纳入了90例需行气管内插管的全麻患儿，根据麻醉前用药情况随机双盲分为盐酸戊乙奎醚组、阿托品组和东莨菪碱组，每组各30例，分别在麻醉开始前30 min予臀大肌注射盐酸戊乙奎醚（0.02 mg/kg）、阿托品（0.01 mg/kg）、东莨菪碱（0.006 mg/kg），观察并记录给药前、给药后15 min、给药后30 min、插管后及术毕拔管时患儿的心率、体温、血压及呼吸道分泌物等指标。结果发现，给药30 min后，盐酸戊乙奎醚组患儿呼吸道分泌物较给药前明显减少（P＜0.05）；术毕拔管时，盐酸戊乙奎醚组患儿分泌物较阿托品组、东莨菪碱组明显减少（P＜0.05）。

综上，盐酸戊乙奎醚作为选择性抗胆碱药，作用于M1和M3受体，不仅能够减少呼吸道及口腔分泌物，预防支气管痉挛的发生，还可减少肺部腺体分泌、松弛气道平滑肌。同时，盐酸戊乙奎醚可减少黏液分泌的容积，不影响黏液化学成份香港麻醉学硕士，减少痰痂形成。因此，盐酸戊乙奎醚与氯胺酮联用可有效减少患儿围术期肺部并发症。